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Anamnese Dental
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Mês
Ano
Existe interesse em atendimento domiciliar, se clinicamente indicado?
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Sim
Não
Qual sua queixa principal?
*
Faz uso de algum medicamento regularmente?
*
Sim
Não
Se "Sim" na resposta anterior, mencione aqui todos os medicamentos com suas respectivas dosagens.
Tem alergia a algum medicamento ou substância?
*
Sim
Não
Se "Sim"na resposta anterior, liste aqui todas alergias conhecidas:
Possui algum problema de saúde previamente diagnosticado?
*
Sim
Não
Se "Sim" na resposta anterior nos conte quais são as doenças:
Está grávida ou com suspeita de gravidez? (Apenas mulheres)
Sim
Não
Alguma lesão ou alteração na cavidade oral?
*
Sim
Não
Se "Sim" na resposta anterior, você sente dor no local?
Sim
Não
Se "Sim" nas respostas anteriores, existe presença de alguma secreção?
Sim
Não
Há quanto tempo essa lesão existe?
Faça o upload da foto da lesão
Upload de arquivo
Tem estalos ou desvios ao abrir a boca?
*
Sim
Não
Sente dor ao abrir a boca?
*
Sim
Não
Zumbidos nos ouvidos?
*
Sim
Não
Você é respirador bucal?
*
Sim
Não
Ronca?
*
Sim
Não
Acorda cansado?
*
Sim
Não
Acorda com a musculatura da face dolorida?
*
Sim
Não
Aperta ou range os dentes?
*
Sim
Não
Tem dores de cabeça frequente?
*
Sim
Não
Faça o upload de uma foto de frente do seu rosto sério (Bem centralizada e olhando para frente em um fundo claro)
Foto frontal sério
Faça o upload de uma foto de frente do seu rosto sorrindo (Bem centralizada e olhando para frente em um fundo claro)
Foto frontal sorrindo
Faça o upload de uma foto de perto do sorriso
Close-up do sorriso
Faça o upload de uma foto de perfil do lado direito com fundo claro.
Foto perfil direito
Faça o upload de uma foto de perfil do lado esquerdo com fundo claro.
Foto perfil esquerdo
Já utilizou aparelho ortodôntico?
*
Sim
Não
Possui algum desalinhamento dental?
*
Sim
Não
Sente dor de dente com frio ou quente?
Sim
Não
Possui ausência de algum dente na boca?
*
Sim
Não
Faz uso de alguma prótese?
*
Sim
Não
Possui algum implante dental?
*
Sim
Não
Sua gengiva costuma sangrar com frequência?
Sim
Não
Algumas vezes
Como você avalia sua estética bucal?
*
Estou satisfeito
Posso melhorar
Preciso melhorar
Upload de exames e laudos
Upload de exames e laudos
Possui plano odontológico?
*
Sim
Não
Se "Sim" qual?
Possui plano de saúde médico?
*
Sim
Não
Se "Sim" qual?
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